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2
Wer?
3
Wann?
4
Von wo?
5
Wohin?
6
Kostenträger?
Art des Transportes
Bitte auswählen!
Fahrdienst für Patienten
Schülerbeförderung
Gruppenausflug
sonstige Fahrdienstleistung
sonstige Fahrdienstleistung
Worum handelt es sich?
0
/
Ansprechpartner
Nachname
Vorname
Straße
inkl. Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail Adresse
email
Patient
Schüler
Gruppe
entspricht
Bitte auswählen
Ansprechpartner
andere Person
Nachname
Vorname
Straße
inkl. Hausnummer
PLZ
Ort
Transportart
Läufer
Rollstuhl
Tragestuhl
Liegend
Gehhilfe
Rollator
Unterstützung des Fahrers
Rollstuhl
eigener Rollstuhl ist vorhanden
Rollstuhl muss mitgebracht werden
Stufen
Sind Stufen zu überwinden?
Nein
Stufen am Abholort
Stufen am Zielort
Gewicht
Personenanzahl
2
4
22
Fahrdaten
Häufigkeit
Einzelfahrt
regelmäßige Fahrt
Wochentage
Montag
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Samstag
Sonntag
Zeiten
unterschiedliche Abholzeiten
immer gleiche Abholzeiten
Datum
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wird eine Rückfahrt benötigt?
Ja
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Anschrift des Patienten
Anschrift des Ansprechpartners
anderer Abholort
Bitte auswählen
Anschrift des Schülers
Anschrift des Ansprechpartners
anderer Abholort
Mehrere Adressen?
Ja
Nein
Adressen
Bitte geben Sie jede anzufahrende Adresse an.
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z.Bsp. Arzt, Krankenhaus, Kurzzeitpflege, Name des Heims etc.
Bezeichnung
z.Bsp. Schule, Wohnheim, Tagesstätte etc.
Straße
inkl. Hausnummer
PLZ
Ort
Stufen
Anzahl
Hinweise
z.Bsp. Wohnbereich, Wohnungsnummer, andere Hinweise
Zielort
Bitte auswählen
Anschrift des Patienten
Anschrift des Ansprechpartners
anderer Zielort
Bitte auswählen
Anschrift des Schülers
Anschrift des Ansprechpartners
anderer Zielort
Bezeichnung
z.Bsp. Arzt, Krankenhaus, Kurzzeitpflege, Name des Heims etc.
Bezeichnung
z.Bsp. Schule, Wohnheim, Tagesstätte etc.
Bezeichnung
z.Bsp. Olympiastadion, Restaurant XYZ etc.
Straße
inkl. Hausnummer
PLZ
Ort
Stufen
Anzahl
Hinweise
z.Bsp. Wohnbereich, Wohnungsnummer, andere Hinweise
Kostenträger
Rechnungsempfänger
Bitte auswählen
Krankenkasse
Private Krankenversicherung
Berufgenossenschaft
Private Rechnung
Barzahlung
Bitte auswählen
Landkreis
Versicherung
Privat
Bitte auswählen
Ansprechpartner
anderer Rechnungsempfänger
Krankenkasse
Bitte auswählen
AOK NordOst
Barmer
DAK
IKK Berlin Brandenburg
Techniker Krankenkasse
Knappschaft
eine BKK
Sonstige
Name
Straße
inkl. Hausnummer
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